事前提出資料(介護保険サービス)

最終更新日:2023年11月8日

事前提出資料は、実施通知の送付時期に合わせて順次掲載していく予定です。

介護保険サービス事業者の事前提出資料

事前提出資料一覧表
事業名 資料名
介護予防支援

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:128KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:374KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:84KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:68KB)

夜間対応型訪問介護

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:118KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:188KB)

地域密着型通所介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:320KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:644KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型)(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:333KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:623KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:104KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:77KB)

看護小規模多機能型居宅介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:101KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:75KB)

訪問介護(令和3年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:271KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:470KB)

(介護予防)訪問入浴介護

準備中

(介護予防)訪問看護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:231KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:464KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:188KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:609KB)

(介護予防)居宅療養管理指導 準備中
通所介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:346KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:724KB)

(介護予防)通所リハビリーション

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:1,008KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:327KB)

(介護予防)短期入所生活介護 ※単独型(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:362KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:711KB)

(介護予防)短期入所生活介護 ※施設併設型・空床利用型(令和5年度版)
※地域密着型施設併設の場合も本様式をご使用ください。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:388KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:702KB)

(介護予防)短期入所療養介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:392KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:972KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:311KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:580KB)

(介護予防)福祉用具貸与

準備中

特定(介護予防)福祉用具販売

準備中

居宅介護支援(令和3年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(エクセル:213KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。事前提出資料(PDF:418KB)

状況報告書および自己点検表一覧表
事業名 資料名
介護予防支援事業

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:95KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:106KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(エクセル:202KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(PDF:289KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(PDF:271KB)

夜間対応型訪問介護

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:71KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:64KB)

地域密着型通所介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:238KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:210KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護(令和元年度)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:244KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:221KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護(令和5年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:424KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:216KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(エクセル:287KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(PDF:422KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護(令和5年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:424KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:218KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(エクセル:284KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(PDF:362KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(エクセル:149KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(PDF:367KB)

看護小規模多機能型居宅介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(エクセル:172KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。自己点検表(PDF:309KB)

訪問介護(令和3年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:178KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:232KB)

(介護予防)訪問入浴介護

準備中

(介護予防)訪問看護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:150KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:113KB)

(介護予防)訪問リハビリテーション

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:152KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:297KB)

(介護予防)居宅療養管理指導 準備中
通所介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:255KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:229KB)

(介護予防)通所リハビリテーション

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:469KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:276KB)

(介護予防)短期入所生活介護 ※単独型(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:321KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:215KB)

(介護予防)短期入所生活介護 ※施設併設型・空床利用型(令和5年度版)

※介護老人福祉施設の状況報告書を参照
介護老人福祉施設の資料掲載ページへのリンクはこちら

(介護予防)短期入所療養介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:386KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:422KB)

(介護予防)特定施設入居者生活介護(令和元年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:339KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:218KB)

(介護予防)福祉用具貸与

準備中

特定(介護予防)福祉用具販売

準備中

居宅介護支援(令和3年度版)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(エクセル:156KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。状況報告書(PDF:171KB)

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