閉じる後期高齢者医療制度の各種申請
最終更新日：2026年4月1日
資格に関する申請
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請
資格確認書に「自己負担限度額等の適用区分」等の記載の申請をすることで、窓口での医療費の支払いが限度区分に応じた自己負担限度額までになります。
【申請書】
・資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(PDF:415KB)・資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書(ワード:16KB)・資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（記入例）(PDF:476KB)
【必要書類】
・本人確認書類
・印鑑
・個人番号（マイナンバー）がわかるもの
資格確認書等再交付・再通知申請
資格確認書等を紛失、汚損した場合は、再交付を受けることができます。
【申請書】・資格確認書等再交付・再通知申請書(PDF:91KB)・資格確認書等再交付・再通知申請書(ワード:22KB)・資格確認書等再交付・再通知申請書（記入例）(PDF:178KB)
【必要書類】
・本人確認書類
・印鑑
・個人番号（マイナンバー）がわかるもの
後期高齢者医療関連通知送付先申請
申請により後期高齢者医療制度関連の送付物について、住民票上の住所とは異なる住所や被保険者本人以外の方宛に送付先を変更することができます。
【申請書】・後期高齢者医療関連通知送付先申請書(PDF:94KB)・後期高齢者医療関連通知送付先申請書(ワード:21KB)・後期高齢者医療関連通知送付先申請書（記入例）(PDF:118KB)
【必要書類】
・送付先を登録する方の資格確認書
・申請者の本人確認書類
・送付先となる方の本人確認書類
（送付先を入居施設にする場合）
・施設の同意書（任意様式）
・当該施設に入居していることが確認できる書類の写し
（設定済の送付先を変更する場合）
・現在設定されている送付先の方の同意書（任意様式）
給付に関する申請
高額療養費支給申請
1か月間に支払った一部負担金の合計が、自己負担限度額を超えた場合、医療費の払戻しが受けられます。
※一度申請すれば、再度申請の必要はありません。その後も支給対象となった場合は継続して指定口座に支給されます。
【申請書】・高額療養費支給申請書(PDF:99KB)・高額療養費支給申請書(ワード:39KB)・高額療養費支給申請書（記入例）(PDF:567KB)
【必要書類】
・印鑑
・預金通帳
・資格確認書
・個人番号（マイナンバー）がわかるもの
療養費支給申請（10割負担）
旅行中の急病などでやむを得ず資格確認書等を提示できずに診療を受けた場合、申請により医療費相当分を支給します。
【申請書】・療養費支給申請書(PDF:260KB)・療養費支給申請書(ワード:53KB)・療養費支給申請書（記入例）(PDF:260KB)
【必要書類】
・領収書
・印鑑
・預金通帳
・資格確認書
・個人番号（マイナンバー）がわかるもの
療養費支給申請（治療用装具）
医師の指示により、コルセットなどの補装具を作ったときは、一旦全額自己負担しますが、後から申請して認められると自己負担分以外が療養費として支給されます。
【申請書】・療養費支給申請書(PDF:273KB)・療養費支給申請書(ワード:53KB)・療養費支給申請書（記入例）(PDF:243KB)
【必要書類】
・医師の同意書
・診療施術の明細書
・領収書
・印鑑
・預金通帳
・資格確認書
・個人番号（マイナンバー）がわかるもの
・写真（靴型装具の場合）
・施術報告書の写し（再同意の場合）
移送費支給申請
負傷・病院等により移動の困難な人が治療のために医師の指示に基づいて病院等に搬送されたときには、申請により移送費が支給されます。
【申請書】・移送費支給申請書(PDF:96KB)・移送費支給申請書(ワード:40KB)・移送費支給申請書（記入例）(PDF:129KB)
【必要書類】
・医師の意見書（移送の理由等を記載したもの）
・費用の領収書
・預金通帳
・印鑑
・資格確認書
・個人番号（マイナンバー）がわかるもの
食事・生活療養標準負担額差額支給申請
入院時に限度額適用・標準負担額減額認定を受けていることの確認を受けなかったため、減額されないままの食事・生活療養標準負担額を支払った場合、減額があった場合との差額を支給します。
【申請書】・食事療養標準負担額差額支給申請書（療養病床以外）(PDF:108KB)・食事療養標準負担額差額支給申請書（療養病床以外）(ワード:52KB)・食事療養標準負担額差額支給申請書（療養病床以外）（記入例）(PDF:245KB)・生活療養標準負担額差額支給申請書（療養病床）(PDF:108KB)・生活療養標準負担額差額支給申請書（療養病床）(ワード:53KB)・生活療養標準負担額差額支給申請書（療養病床）（記入例）(PDF:201KB)
【必要書類】
・領収書
・印鑑
・資格確認書
・個人番号（マイナンバー）がわかるもの
葬祭費支給申請
被保険者が亡くなられたときは、申請により葬祭を行った方（喪主）に葬祭費として5万円が支給されます。
【申請書】・葬祭費支給申請書(PDF:68KB)・葬祭費支給申請書(ワード:44KB)・葬祭費支給申請書（記入例）(PDF:455KB)
【必要書類】
・亡くなられた方の被保険者番号がわかるもの
・葬祭を行った方（喪主）の印鑑
・葬祭を行った方（喪主）の預金通帳
・葬祭を行った事実確認ができるもの（領収書、会葬礼状等）
第三者行為による傷病届
交通事故など第三者の行為によってケガや病気をした場合でも、届出により医療保険を使って診療を受けることができます。この場合、後期高齢者医療が一時的に医療費を立て替え、あとで相手方（加害者・保険会社等）に請求します。
【申請書】・第三者行為による傷病届(PDF:115KB)・第三者行為による傷病届(エクセル:89KB)・第三者行為による傷病届（記入例）(PDF:145KB)
【必要書類】・事故発生状況報告書(PDF:133KB)・事故発生状況報告書(エクセル:32KB)・事故発生状況報告書（記入例）(PDF:188KB)・同意書(PDF:96KB)・同意書(エクセル:13KB)・同意書（記入例）(PDF:142KB)・人身事故証明書入手不能理由書（物件事故の場合）(PDF:100KB)・人身事故証明書入手不能理由書（物件事故の場合）(エクセル:28KB)・人身事故証明書入手不能理由書（物件事故の場合）（記入例）(PDF:204KB)
・交通事故証明書
・資格確認書
・印鑑
保険料に関する申請
保険料減免申請
火災などの災害に遭ったとき、失業や廃業などにより所得の著しい減少があったときなど、特別な事情により保険料の納付が困難となった場合には、申請により保険料の減免を受けられる場合があります。
【申請書】・保険料減免申請書(PDF:62KB)・保険料減免申請書(ワード:38KB)・保険料減免申請書（記入例）(PDF:74KB)
【必要書類】
・資格確認書
※減免の種類によって必要書類や添付書類が異なりますので、申請する場合は事前にお問い合わせください。
その他の申請
その他の申請に関する様式は、新潟県後期高齢者医療広域連合のホームページからダウンロードをお願いします。
本人確認について
個人番号（マイナンバー）の記載が必要な手続きでは、窓口で本人確認（番号確認および身元確認）が必要となります。
窓口にお越しいただく際は、個人番号カードなどの「マイナンバーが確認できる書類」と運転免許証などの「身元確認書類」をお持ちください。
受付場所・受付時間
| 受付場所 | お住まいの区の区役所区民生活課（中央区は窓口サービス課） |
|---|---|
| 受付時間 | 月～金曜日 8時30分～17時30分 |
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
このページの作成担当
〒951-8550 新潟市中央区学校町通1番町602番地1（市役所本館地下1階）
国民健康保険 資格・給付に関すること 電話：025-226-1077
国民健康保険 保険料に関すること 電話：025-226-1085
後期高齢者医療制度に関すること 電話：025-226-1081
国民年金に関すること 電話：025-226-1089
特定健康診査・特定保健指導に関すること 電話：025-226-1075
FAX：025-226-4008
