自立支援医療（精神通院）支給認定に伴う同意

最終更新日：2026年4月1日

自立支援医療（精神通院）支給認定に伴う同意
概要	自立支援医療（精神通院）支給認定に伴う、申請者等の所得状況などについて職員が調査を行うことに同意意思を確認するものです。
内容	同意書の氏名欄は，医療を受ける方，医療を受ける方と同じ健康保険に加入している方全員の氏名を記載のうえ，提出していただきます。同意をいただいた場合でも，課税状況のわかる書類の提出をお願いする場合があります。
提出（手続）方法	持参，郵送
添付書類	・個人番号を記載する方全員分の個人番号を確認できるもの・印鑑・本人確認ができるもの（複数個必要な場合有）（下記リンク参照）未申告の方や他市町村で課税されている方で，マイナンバーによる情報連携で所得や課税状況が確認ができない場合は，前市町村の課税状況のわかる書類の添付が必要です。申請月により転入した日や課税状況の証明書の対象年が異なります。申請月が1月から6月の場合，転入した日が前年の1月2日以降で所得のわかる書類は前々年の証明になります。申請月が7月から12月の場合，転入した日が当年の1月2日以降で所得のわかる書類は前年の証明になります。
手数料・利用料金等	不要　ただし，課税状況のわかる書類に係る費用は，自己負担です。
受付窓口	北区役所　健康福祉課障がい福祉係　　TEL:025-387-1305 東区役所　健康福祉課障がい福祉担当　TEL:025-250-2310 中央区役所健康福祉課障がい福祉係　　TEL:025-223-7207 江南区役所健康福祉課障がい福祉係　　TEL:025-382-4396 秋葉区役所健康福祉課障がい福祉係　　TEL:0250-25-5682 南区役所　健康福祉課障がい福祉係　　TEL:025-372-6304 西区役所　健康福祉課障がい福祉担当　TEL:025-264-7310 西蒲区役所健康福祉課障がい福祉係　　TEL:0256-72-8358 北地域保健福祉センター　 TEL:025-387-1781 石山地域保健福祉センター TEL:025-250-2901 東地域保健福祉センター　 TEL:025-243-5312 南地域保健福祉センター　TEL:025-285-2373 黒埼地域保健福祉センター TEL:025-264-7474 西地域保健福祉センター　 TEL:025-264-7731 巻地域保健福祉センター　 TEL:0256-72-7100
受付期間	随時
受付時間	窓口：月曜から金曜日　午前8時30分から午後5時30分まで
問い合わせ先	新潟市役所コールセンター電話：025-243-4894 メール：4894call@call.city.niigata.jp または，上記の受付窓口に記載されている連絡先
根拠となる法令	障害者自立支援法第12，52条
備考	・用紙を印刷して提出する場合は，A4サイズで印刷してください。・届出用紙は，最寄りの区役所等でも入手できます。