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請求事務様式等

最終更新日:2018年11月6日

請求に関する様式等を掲載しています。

様式等
PDF ワード・エクセル

1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。請求事務について(説明資料)【平成30年5月版】(PDF:3,778KB)

 
2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。生活支援給付費請求書及び明細書(PDF:82KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。生活支援給付費請求書及び明細書(エクセル:53KB)
3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供実績記録票(PDF:100KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供実績記録票(エクセル:72KB)
4-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者負担額一覧表・上限額管理結果票(PDF:55KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者負担額一覧表・上限額管理結果票(エクセル:62KB)
4-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者負担額一覧表・上限額管理結果票(複数障がい児用)(PDF:35KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者負担額一覧表・上限額管理結果票(複数障がい児用)(エクセル:99KB)

5 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者負担軽減助成額請求書(PDF:56KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者負担軽減助成額請求書(ワード:42KB)
6 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。障害者自立支援給付費等過誤申立書(PDF:50KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。障害者自立支援給付費等過誤申立書(エクセル:30KB)
7 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。高額障害福祉サービス費支給申請書(PDF:80KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。高額障害福祉サービス費支給申請書(エクセル:26KB)
8 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。代理受領に係る委任の届出書(PDF:73KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。代理受領に係る委任の届出書(ワード:47KB)
9 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特例介護給付費・特例訓練等給付費支給申請書(PDF:88KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。特例介護給付費・特例訓練等給付費支給申請書(エクセル:59KB)
10 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供証明書(PDF:65KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供証明書(エクセル:47KB)
11 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。療養介護医療費請求書(PDF:64KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。療養介護医療費請求書(エクセル:25KB)

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このページの作成担当

福祉部 障がい福祉課
〒951-8550 新潟市中央区学校町通1番町602番地1(市役所本館1階)
電話:025-226-1237 FAX:025-223-1500

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