市民の方向け様式集

最終更新日:2024年4月16日

(1)介護給付費・訓練等給付費・生活支援給付費関係

各様式
種類 内容 様式
1.介護給付費・訓練等給付費
(障害福祉サービス)
支給申請書(別記様式第1号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:174KB)
支給申請書(別記様式第1号)【記載例】 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:247KB)
変更申請書(別記様式第6号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:176KB)
2.生活支援給付費
(地域生活支援事業)
利用申請書(別記様式第1号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:87KB)
利用申請書(別記様式第1号)【記載例】 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:221KB)
変更申請書(別記様式第3号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:88KB)
3.計画相談支援給付費 計画相談支援給付費支給申請書(別記様式第12号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:94KB)
計画相談支援変更届出書(別記様式第15号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:65KB)
4.同意書 同意書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:123KB)
同意書【記載例】 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:219KB)
5.収入・資産等申告書 収入等申告書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:117KB)
収入等申告書【記載例】 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:175KB)
6.利用者負担上限管理 上限管理事務依頼(変更)届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:115KB)
7.高額サービス費(償還払い) 高額障害福祉サービス費支給申請書(別記様式第17号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:139KB)
高額生活支援サービス費支給申請書(別記様式第5号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:62KB)
8.特例介護給付費・特例訓練等給付費 特例介護給付費・特例訓練等給付費支給申請書(別記様式第9号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:105KB)
9.その他の届出 受給者証・利用証再交付申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:83KB)
申請内容変更届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:78KB)
転出届 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:62KB)
支給決定・利用決定取消願書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:90KB)

(2)障害児通所給付費

各様式
種類 内容 様式
1.通所給付費 支給申請書(別記様式第32号の2) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:150KB)
変更申請書(別記様式第32号の8) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:139KB)
2.障害児相談支援給付費 障害児相談支援給付費支給申請書(別記様式第38号の2) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:95KB)
障害児相談支援変更届出書(別記様式第38号の5) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:64KB)
3.同意書 同意書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:123KB)
4.利用者負担上限管理

上限管理事務依頼(変更)届出書(障がい児用)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:118KB)
5.高額サービス費(償還払い) 高額障害児通所給付費支給申請書(別記様式第32号の13) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:152KB)
6.特例通所給付費 特例障害児通所給付費支給申請書(別記様式第32号の3) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:97KB)
7.その他の届出 通所受給者証再交付申請書(別記様式第32号の12) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:75KB)
申請内容変更届出書(別記様式第32号の11) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:76KB)

転出届

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:62KB)

支給決定・利用決定取消願書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:90KB)

(3)医療的ケアが必要なお子さんのためのガイドブック

医療的ケアが必要なお子さんとご家族にかかわる相談窓口や支援制度等をご紹介しています。

(4)障がい児通所支援・障がい福祉サービスの利用を希望される「医療的ケアを必要とする障がい児」の保護者の皆様へ

〇 令和3年4月の国の報酬改定により、医療的ケアを必要とする障がいのある18歳未満のお子さんが、児童発達支援・放課後等デイサービス・短期入所といったサービスの利用を希望する場合、必要な医療的ケアや、見守りの必要性等を主治医に判定してもらい、その「判定スコア」を市町村または事業所に提出することが必要となりました。
〇 ただし、利用するサービスや、事業所が算定する報酬によっては、主治医による判定が不要な場合があるため、下欄のチェックリストを確認し、主治医に「判定スコア」を作成してもらう必要があるかどうかを確認してください。

なお、「判定スコア」の取得に費用がかかる場合は、保護者の方の負担となりますので、予めご了承ください。

医療的ケア判定スコアの要否チェックリスト

医療的ケア判定スコア様式(医師用)

(4)その他事業

種類・内容 形式
新潟市意思疎通支援派遣申請書(手話通訳・要約筆記) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:43KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。WORD(ワード:43KB)

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC

このページの作成担当

福祉部 障がい福祉課

〒951-8550 新潟市中央区学校町通1番町602番地1(市役所本館1階)
電話:025-226-1237 FAX:025-223-1500

このページの作成担当にメールを送る

本文ここまで

サブナビゲーションここから

障がい福祉に関する様式集

注目情報

    サブナビゲーションここまで