高額療養費

最終更新日:2019年6月21日

1か月に病院等へ支払った自己負担額(注釈1)が限度額を超えた場合、申請をすると限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。また、あらかじめ限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けている人は、入院したときや高額な外来診療を受けたとき、認定証を医療機関の窓口へ提示することで支払いが自己負担限度額までとなります。
(注釈1)入院時の食事代や差額ベッド代などは、高額療養費の対象になりません。

高額療養費の支給を受けることができる世帯には、申請のご案内をお送りしています(受診した月から8か月後のご案内となります)。

70歳未満の人の高額療養費

70歳未満の人の自己負担限度額

表1 1か月の自己負担限度額
世帯所得合計 適用区分(注釈2) 3回目まで 4回目以降
901万円を超える

252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント

140,100円

600万円を超え901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント

93,000円

210万円を超え600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント

44,400円

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

(注釈2)限度額適用認定証に記載されています。なお、限度額適用認定証とは、入院したときや高額な外来診療を受けたときに医療機関の窓口へ提示することで支払いが自己負担限度額までとなるものです。認定証の申請手続きについては、関連リンクの限度額適用認定証をご確認ください。

  • 世帯所得合計とは、世帯の国民健康保険加入者全員の受診した月の前年(1月から7月までは前々年)の所得(基礎控除後)を合計した額です。
  • 住民税非課税世帯とは、世帯主(国民健康保険に加入していない場合も含みます)と世帯の被保険者全員が、受診した月の属する年度(4月から7月までの間は前年度)の住民税が非課税の世帯です。

4回目以降の高額療養費について

同じ世帯(国民健康保険加入者に限ります)で、過去12か月間に国民健康保険から高額療養費の支給を3回(3か月)以上受けている場合、その月は表1の4回目以降の限度額となります。

(例)表1の適用区分ウの世帯の場合

4回目以降の高額療養費イメージ

世帯の継続性について

新潟県内で他市町村に転居した場合、高額療養費の該当回数を引き継いだり、県内市町村間で転居された月の特例(注釈3)の適用を受けるには、転居される前後での家計の同一性、世帯の連続性(これを「世帯の継続性」といいます)が保たれていることが必要です。
(注釈3)月の途中で新潟県内の他市町村に転居した場合、平成30年3月以前は転居前と転居後で自己負担限度額が軽減されず別々で設定されていました。平成30年4月以降は国保制度の改正により、世帯の継続性が認められれば、転居前の市町村と転居後の市町村における自己負担限度額をそれぞれ2分の1に設定します。
「世帯の継続性」の判定基準については、国保の制度改正概要と合わせて関連リンクの新潟県国民健康保険団体連合会(外部サイト)をご確認ください。

高額療養費の計算のしかた(70歳未満の人)

同じ月に複数の医療機関で自己負担額を支払った場合や、同じ世帯の別の国民健康保険加入者が医療機関で自己負担額を支払った場合は、それぞれの自己負担額を合計して高額療養費の計算をすることができます。ただし、計算に含めることができない自己負担額もありますので、次の「計算に含めることができる自己負担額・できない自己負担額」をご確認ください。

計算に含めることができる自己負担額・できない自己負担額(70歳未満の人)

70歳未満の人は、次のようにして計算した個人ごと、医療機関ごとの自己負担額が21,000円以上のもののみを高額療養費の計算に含めることができます。

表2 計算のしかた
暦月ごとに計算

月の1日から月末までの暦月ごとに計算します。

病院・診療所ごとに計算

1つの病院・診療所ごとに計算します。

入院と外来

同じ病院・診療所でも、入院と外来は別々に計算します。

院外処方せんの薬代 処方せんを発行した病院・診療所の外来の自己負担額と合計して計算します。
医科(内科など)と歯科

同じ病院・診療所でも、医科と歯科は別々に計算します。

差額ベッド代など

計算の対象外です。

入院時の食費や居住費

計算の対象外です。

高額療養費の計算例

所得合計210万円を超え600万円以下の世帯で同じ月に2つの医療機関を受診した場合

イメージ

70歳から74歳までの人の高額療養費

70歳から74歳までの人の自己負担限度額

70歳未満の人とは別に自己負担限度額が決められており、個人単位や外来のみでの自己負担限度額も設けられています。
平成30年8月から自己負担限度額は下表のとおりです。
適用区分については表4で確認してください。

表3 1か月の自己負担限度額
適用区分
窓口負担割合
外来(個人単位)
外来+入院(世帯単位)
現役並み3
3割
252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント
4回目以降:140,100円
252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント
4回目以降:140,100円
現役並み2
3割
167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント
4回目以降:93,000円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント
4回目以降:93,000円
現役並み1
3割
80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
4回目以降:44,400円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
4回目以降:44,400円
一般
2割
18,000円(144,000円 注釈4)
57,600円
4回目以降:44,400円
低所得2
2割
8,000円
24,600円
低所得1
2割
8,000円
15,000円

「窓口負担割合」の判定方法については、関連リンクの高齢受給者証をご覧ください。
(注釈4)外来の自己負担限度額に、年間で144,000円の自己負担上限額を設定しています。

適用区分について

70歳から74歳までの人の自己負担限度額における適用区分については以下のとおりです。

表4 適用区分
名称
略称
対象者
現役並み所得世帯3 現役並み3 同一世帯内に、70才以上の国保加入者で住民税課税所得が690万円以上の人がいる場合
現役並み所得世帯2 現役並み2
同一世帯内に、70才以上の国保加入者で住民税課税所得が380万円以上の人がいる場合
現役並み所得世帯1 現役並み1
同一世帯内に、70才以上の国保加入者で住民税課税所得が145万円以上の人がいる場合
一般所得世帯 一般
現役並み所得世帯、住民税非課税世帯以外の世帯
住民税非課税世帯2 区分2
同一世帯の世帯主と国保被保険者の全員が住民税非課税で、住民税非課税世帯1以外の世帯
住民税非課税世帯1 区分1
同一世帯の世帯主と国保被保険者の全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費及び控除を差し引いたときに0円となる場合

75歳に到達した月の自己負担限度額について

月の途中で75歳となった人は、国民健康保険および後期高齢者医療制度の自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。この特例の自己負担限度額は、国民健康保険と後期高齢者医療制度でそれぞれ通常の自己負担限度額まで支払いをした場合に、その月の自己負担額が2倍とならないように設けられています。

特例対象者

  1. 月の途中で75歳に到達し、国民健康保険から後期高齢者医療制度に加入した人
  2. 職場の健康保険などの被扶養者になっていた人で、お勤めされている本人が75歳到達で後期高齢者医療制度に加入したために扶養を外れ、月の途中に国民健康保険に加入した人
表5 1か月の自己負担限度額
適用区分
窓口負担割合 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み3 3割 126,300円+(総医療費-421,000円)×1パーセント
4回目以降:70,050円
126,300円+(総医療費-421,000円)×1パーセント
4回目以降:70,050円
現役並み2 3割 83,700円+(総医療費-279,000円)×1パーセント
4回目以降:46,500円
83,700円+(総医療費-279,000円)×1パーセント
4回目以降:46,500円
現役並み1 3割 40,050円+(総医療費-133,500円)×1パーセント
4回目以降:22,200円
40,050円+(総医療費-133,500円)×1パーセント
4回目以降:22,200円
一般 2割 9,000円 28,800円
4回目以降:22,200円
区分2 2割 4,000円 12,300円
区分1 2割 4,000円 7,500円
「窓口負担割合」の判定方法については、関連リンクの高齢受給者証をご覧ください。

高額療養費の計算のしかた(70歳から74歳までの人)

同じ月に複数の医療機関で自己負担額を支払った場合や、同じ世帯の別の70歳から74歳までの国民健康保険加入者が医療機関で自己負担額を支払った場合は、それぞれの自己負担額を合計して高額療養費の計算をします。
70歳未満の人の「計算のしかた」と違い、70歳から74歳までの人は全ての自己負担額を合計することができます。ただし、入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。

外来(個人ごとに計算)

個人で1か月に外来で支払った全ての自己負担額を合計し、表3の外来(個人単位)の限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。

外来と入院がある場合(世帯単位)

世帯の70歳から74歳までの国民健康保険加入者が同じ月に外来や入院で支払った全ての自己負担額を合計し、表3の外来+入院(世帯単位)の限度額を超えた場合に、超えた額が支給されます。

高額療養費の外来年間合算

外来年間合算とは

平成29年8月と平成30年8月に、70歳以上の方の高額療養費制度の自己負担限度額が見直されました。
それに伴い、年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担がこれまでより増えないように、自己負担額に年間上限(144,000円)が設けられました。
申請をすると年間上限を超えた分が支給されます。支給を受けることができる世帯には、申請のご案内をお送りします。

支給対象

外来年間合算の対象者は、次のすべてに該当する方です。
1 70歳から74歳までの方
ただし、後期高齢者医療制度に加入されている方は、後期高齢者医療制度にて支給対象となります。
2 基準日(7月31日)時点で高額療養費の自己負担限度額の区分が「一般所得世帯」または「住民税非課税世帯」に該当する方
3 計算期間(8月1日から翌年7月31日までの1年間)での入院を除く保険診療の自己負担額の合計が年間上限(144,000円)を超える方

申請方法

・支給対象となる方には、保険年金課から申請書を郵送します。
・申請書が届きましたら、保険年金課に必要書類を郵送してください。
・区役所区民生活課(中央区は窓口サービス課)の窓口でも手続きできます。

申請に必要なもの

・必要事項を記入した申請書(世帯主の振込口座情報を忘れずに)
・世帯主及び支給対象者の個人番号(マイナンバー)が確認できる書類のコピー
・世帯主及び支給対象者の本人確認書類(注釈5)の顔写真のある面のコピー
 (運転免許証、パスポート、身体障害者手帳など)
・世帯主以外の口座へ振込を希望する場合は、申請書に世帯主と口座名義人それぞれの押印
・自己負担額証明書(注釈6)(計算期間中に他の健康保険の加入歴がある場合)
(注釈5)本人確認書類について、くわしくはお問い合わせください。
(注釈6)「自己負担額証明書」について
1 計算期間中に他の健康保険から新潟市国保に移った場合
 以前加入していた健康保険に申請し、自己負担額証明書を入手してください。
2 新潟市国保に加入していたが、基準日(7月31日)に他の健康保険に加入している場合
 新潟市に申請していただくと、自己負担額証明書を交付しますので、基準日現在に加入している健康保険への申請にお使いください。

その他

1 支給額は対象者ごとに個人単位で計算し、世帯主にまとめて支給します。
2 通常の高額療養費の支給を受けることができる場合は、その支給額を除いて計算します。
3 世帯主が既に死亡している場合は、別途書類が必要となりますので保険年金課までお問い合わせください。
4 申請できる期間(時効)は、基準日の翌日から2年です。

高額長期疾病(特定疾病)

対象となる特定疾病

  1. 人工透析が必要な慢性腎不全
  2. 血友病
  3. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

1から3までの病気で診療を受ける人は「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口へ提示すると、自己負担限度額が10,000円(注釈7)となります。ただし、1の疾病に該当する70歳未満の人で、世帯所得合計が600万円を超える場合は、限度額が20,000円(注釈7)となります。
受療証の交付を受けるには申請が必要です。医療機関または各区役所区民生活課給付担当(中央区は窓口サービス課)へお問い合わせください。
(注釈7)75歳到達月の特例対象者は、限度額が5,000円(世帯所得合計が600万円を超える場合は10,000円)となります。

交付申請に必要なもの

  • 保険証
  • マイナンバー制度における本人確認書類(注釈8)
  • 印鑑
  • 医師の証明書

(注釈8)世帯主の「マイナンバーが確認できる書類」(個人番号カードや通知カードなど)と、窓口に来られる方の「本人確認書類」(個人番号カードや運転免許証などの顔写真付き証明書)が必要です。

関連リンク

申請に必要な書類がダウンロードできます。

お問い合わせ先

お住まいの区の区役所区民生活課(中央区は窓口サービス課)までお問い合わせください。

このページの作成担当

福祉部 保険年金課

〒951-8550 新潟市中央区学校町通1番町602番地1(市役所本館1階)

電話:025-226-1073

FAX:025-226-4008

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