介護医療院

最終更新日：2025年6月6日

介護保険事業者の新規指定申請等について


許可申請の手続き方法等については、こちらをご確認ください。

許可申請書類の様式等

申請書類一覧

（介護医療院）申請提出書類一覧 新規ウィンドウで開きます。

許可申請書

介護保険事業者の新規指定（許可）申請（外部サイト） 新規ウィンドウで開きます。

参考様式

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。施設及び構造設備の概要（エクセル：29KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。共用施設の利用計画書（ワード：13KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。入所者数の推定数算出書（エクセル：36KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：37KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：42KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。併設施設概況調書（ワード：36KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（エクセル：30KB）

体制等届出書

体制等届（各種加算）

介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

記載例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（エクセル：90KB）

（参考）PDF形式で掲載


上記、ワード・エクセル形式で掲載している様式等を「PDF形式」で掲載しています。

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。施設及び構造設備の概要（PDF：28KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。共用施設の利用計画書（PDF：42KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。入所者の推定数算出書（PDF：24KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：23KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：42KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。併設施設概況調書（PDF：18KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（PDF：39KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（PDF：100KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（PDF：227KB）

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このページの作成担当

福祉部　介護保険課

〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1（市役所本館1階）
介護保険料・被保険者資格に関すること（賦課収納係）電話：025-226-1269
介護サービス事業者の指定に関すること（指定係）電話：025-226-1293
介護保険の保険給付・サービスに関すること（介護給付係）電話：025-226-1273
要支援・要介護認定に関すること（認定審査係）電話：025-226-1265 　FAX：025-224-5531

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