（介護予防）小規模多機能型居宅介護

最終更新日：2025年6月6日

介護保険事業者の新規指定申請について

指定申請の手続き方法等については、こちらをご確認ください。

指定申請書類の様式等

申請書類一覧

（小規模多機能型居宅介護）申請提出書類一覧 新規ウィンドウで開きます。

指定申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所申請（外部サイト） 新規ウィンドウで開きます。

参考様式

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。事業所の設備等に係る項目一覧表（ワード：29KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。利用者の推定数算出書（エクセル：39KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。管理者経歴書（ワード：35KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：22KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：93KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。運営推進会議の構成員（ワード：32KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（エクセル：27KB）

体制等届出書

体制等届（各種加算等）

介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

記載例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）事業所の平面図（PDF：865KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）事業所の設備等に係る項目一覧表（ワード：41KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）管理者経歴書（PDF：55KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）運営規程（ワード：44KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：42KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（PDF：44KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）運営推進会議の構成員（PDF：31KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（エクセル：33KB）

老人福祉法関係の届出

このサービスの事業開始にあたっては、指定申請手続きとは別に、老人福祉法に基づく届出が必要となります。

老人福祉法関係の届出については、こちらへ


届出先・問い合わせ先
福祉部介護保険課　指定係　
〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1　（市役所本館1階）
電話：025-226-1293（直通）

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このページの作成担当

福祉部　介護保険課

〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1（市役所本館1階）
介護保険料・被保険者資格に関すること（賦課収納係）電話：025-226-1269
介護サービス事業者の指定に関すること（指定係）電話：025-226-1293
介護保険の保険給付・サービスに関すること（介護給付係）電話：025-226-1273
要支援・要介護認定に関すること（認定審査係）電話：025-226-1265 　FAX：025-224-5531

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