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市民の方向け様式集

最終更新日:2019年12月25日

(1)介護給付費・訓練等給付費・生活支援給付費関係

各様式
種類 内容 様式
1.介護給付費・訓練等給付費
(障害福祉サービス)
支給申請書(別記様式第1号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:238KB)
支給申請書記載例(別記様式第1号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:313KB)
変更申請書(別記様式第6号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:242KB)
2.生活支援給付費
(地域生活支援事業)
利用申請書(別記様式第5号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:198KB)
利用申請書記載例(別記様式第5号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:290KB)
変更申請書(別記様式第7号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:200KB)
3.計画相談支援給付費 計画相談支援給付費支給申請書(別記様式第12号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:94KB)
計画相談支援変更届出書(別記様式第15号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:65KB)
4.同意書 同意書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:103KB)
同意書記載例 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:188KB)
5.収入・資産等申告書 収入等申告書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:117KB)
収入等申告書記載例 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:175KB)
6.利用者負担上限管理 上限管理事務依頼(変更)届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:112KB)
7.高額サービス費(償還払い) 高額障害福祉サービス費支給申請書(別記様式第17号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:176KB)
高額生活支援サービス費支給申請書(別記様式第9号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:177KB)
8.特例介護給付費・特例訓練等給付費 特例介護給付費・特例訓練等給付費支給申請書(別記様式第9号) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:130KB)
9.その他の届出 受給者証・利用証再交付申請書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:89KB)
申請内容変更届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:87KB)
転出届 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:64KB)
支給決定・利用決定取消願書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:90KB)

(2)障害児通所給付費

各様式
種類 内容 様式
1.通所給付費 支給申請書(別記様式第32号の2) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:171KB)
変更申請書(別記様式第32号の8) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:163KB)
2.障害児相談支援給付費 障害児相談支援給付費支給申請書(別記様式第38号の2) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:95KB)
障害児相談支援変更届出書(別記様式第38号の5) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:64KB)
3.同意書 同意書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:103KB)
4.利用者負担上限管理

上限管理事務依頼(変更)届出書(障がい児用)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:115KB)
5.高額サービス費(償還払い) 高額障害児通所給付費支給申請書(別記様式第32号の13) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:152KB)
6.特例通所給付費 特例障害児通所給付費支給申請書(別記様式第32号の3) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:123KB)
7.その他の届出 通所受給者証再交付申請書(別記様式第32号の12) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:77KB)
申請内容変更届出書(別記様式第32号の11) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:76KB)

転出届

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:64KB)

支給決定・利用決定取消願書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:90KB)

(3)その他事業

種類・内容 形式
新潟市意思疎通支援派遣申請書(手話通訳・要約筆記) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:43KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。WORD(ワード:43KB)

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このページの作成担当

福祉部 障がい福祉課
〒951-8550 新潟市中央区学校町通1番町602番地1(市役所本館1階)
電話:025-226-1237 FAX:025-223-1500

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