保育施設関係様式集
最終更新日：2021年9月13日
保育料（利用者負担額）金額表
令和3年度の保育料(利用者負担額)金額表について（PDF：3,469KB）
入園手続き・内容に関する書類
令和4年4月入園 教育・保育給付認定兼入園申請書（2・3号認定用）（PDF：1,604KB）
令和4年度4月入園用の入園申請書です。随時入園の申請手続きについては、入園を希望する施設の所在する区の区役所健康福祉課へご相談ください。
令和4年4月入園 新潟市認可保育施設入園申請確認票（PDF：103KB）
令和4年度4月入園用の入園申請確認票です。
変更届（教育・保育給付認定兼入園申請書、施設等利用給付認定申請書 変更届）（PDF：127KB）
保育園等に入園している場合で、入園申請書の内容に変更が生じた場合に提出が必要となります。
在園している保育園等にご相談ください。
保育園等に入園している場合で、退園・転園する場合に提出が必要となります。
在園している保育園等にご相談ください。
「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」により、入園申請と併せてマイナンバーの届出が必要となります。
転園を除く新規の入園申し込みの場合や、世帯員が増員する場合にご提出ください。
※ご提出の際は、記載内容が見えないよう児童名及び施設名（在園施設または第1希望施設）を記載した封筒などに封入してください。
保育必要事由が就労の場合に提出が必要となります。
令和4年4月入園以降（在園児は令和4年4月以降）の申請（変更）に必要となる書式です。
（注釈）令和4年3月入園まで（在園児は令和4年3月まで）の申請（変更）は、以下の「勤務(内定)証明書兼就労届出書」を利用してください。
保育園等に入園する要件が就労となる場合には、会社などに勤めている又は自営や農業をしている証明として就労（内定）証明書を提出していただきます。
自営業（農業や専従者・補助者を含む）の場合は、事業の実態や収入が確認できる資料を併せて添付してください。
（注釈）令和4年4月入園以降（在園児は令和4年4月以降）の申請（変更）から、事業者の押印は不要とします。本証明書について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
保育必要事由が就労の場合に提出が必要となります。
令和4年3月入園まで（在園児は令和4年3月まで）の申請（変更）に必要となる書式です。
（注釈）令和4年4月入園以降（在園児は令和4年4月以降）の申請（変更）は、上記の「就労（内定）証明書」を利用してください。
保育園等に入園する要件が就労となる場合には、会社などに勤めている証明として勤務証明書を、自営業（農業や専従者・補助者を含む）をしている証明として就労届出書を提出していただきます。
自営業（農業や専従者・補助者を含む）の場合は、事業の実態や収入が確認できる資料を併せて添付してください。
保育必要事由が求職中の場合に提出が必要となります。
必要事項を記入のうえ、他の必要書類と共にご提出ください。
育児休業(雇用)証明書 令和4年3月入園まで（在園児は令和4年3月まで）の申請（変更）（PDF：44KB）
育児休業(雇用)証明書 令和4年4月入園以降（在園児は令和4年4月以降）の申請（変更）（PDF：56KB）
育児休業中の保育園等への入園・転園申込みの場合に、必要となる書類です。育児休業中の入園・転園には要件がありますので、ご注意ください。
（注釈）令和4年4月入園以降（在園児は令和4年4月以降）の申請（変更）から、事業者の押印は不要とします。本証明書について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
保育園等に入園する要件が介護・看護となる場合に、提出が必要な書類です。状況に応じて申告書に添付が必要な書類がありますので、ご注意ください。
同一認定こども園内における認定区分変更届（PDF：97KB）
認定こども園に在園する1号認定児童が2号認定に変更を希望する場合に、提出が必要な書類です。在園している認定こども園にご相談ください。
衛生面に関する書類
与薬に関するもの
原則として、園児に対する与薬については、保育園等では取り扱わないことにしていますが、医師の指示などでやむを得ず保育時間中に与薬が必要となる場合に限り、「別紙取り扱い」により、当依頼書とともにお薬をお預かりいたします。
病状回復時の登園に必要なもの
感染症にかかった場合、原則、保育園等をお休みして頂くことになりますが、医師の診断および治療を受けて、病気が治癒した場合または、他の児童にうつすおそれがなくなりましたら、登園許可証明書を提出して登園してください。
食物アレルギーに関するもの
保育施設におけるアレルギー疾患生活管理指導表（PDF：70KB）
食物アレルギー疾患で、保育施設において特別な配慮や管理が必要な場合は、医師の診断が必要となります。受診される際は、「保育施設におけるアレルギー疾患生活管理指導表」を病院へお持ちになり、記載されたものを保育施設へ提出してください。
なお、「保育施設におけるアレルギー疾患生活管理指導表」の提出については、概ね年に1回、医師の診断により提出をお願いします。
食品摂取状況調査表
「食品摂取状況調査表」は、離乳の開始や完了までの月歳別に、離乳食で使用することのできる食品が記載されています。
保育園等では、この調査表により、ご家庭で食べた食品や、食物アレルギー等の心配のない食品を確認してから、離乳食で提供しています。
休日保育関係の書類
休日保育申請の際に書いていただく様式です。事前に利用希望園に提出してください。
病児・病後児保育関係の書類
お子さんの既往症などの把握の関係から必要となる書類です。保健福祉関係の行政窓口などのほか、病児保育室、保育園・幼稚園・小児科などに配置しています。
かかりつけの医師に記入してもらう書類です。お子さんの病気の経過などを把握するために必要な書類です。事前登録票と同じく、各施設に配置しています。
病児・病後児保育施設利用の申込に必要な書類です。事前登録票・医師連絡票と同じく、各施設に配置しています。
病児・病後児保育の送迎サービスを利用する際に、お子さんの不安感の軽減や利用にあたって保護者に理解・同意をいただく関係から必要となる書類です。施設での事前登録及び原則面談が必要となっています。
企業主導型保育施設に関する書類
新潟市内の企業主導型保育施設をご利用の保護者様へ（PDF：148KB）
企業主導型保育施設をご利用する際の注意事項などを記載しています。
詳細は、入園を希望する施設の所在する区役所健康福祉課へご相談ください。
企業主導型保育施設を利用する際に提出が必要となります。
教育・保育給付認定申請変更届（企業主導型保育施設 利用申込用）（PDF：93KB）
申請書の内容に変更が生じた場合に提出が必要となります。
保育を必要とする事由を「就労」とする場合に提出が必要となります。
育児休業証明書（企業主導型保育施設 利用申込用）（PDF：50KB）
保育を必要とする事由を「育児休業」とする場合に提出が必要となります。
誓約書（企業主導型保育施設 利用申込用）（PDF：57KB）
保育を必要とする事由を「求職活動」とする場合に提出が必要となります。
保育を必要とする事由を「介護・看護」とする場合に提出が必要となります。
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このページの作成担当
こども未来部 保育課
〒951-8550 新潟市中央区学校町通1番町602番地1（市役所本館1階）
電話：025-226-1225 FAX：025-228-2197
