別記様式第2号(第5条関係)
　	
　	新潟市黒埼市民会館利用	変更許可申請書
取止申出書	　	
	年　　　月　　　日
　(あて先)新潟市長
住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　		
	　下記のとおり	変更したいので申請します。
取り止めたいので申し出ます。		
	許可年月日・番号	年　　月　　日・許可番号　第　　　号　の変更・取止め		
	変更・取止めの理由	　		
	項目	変更前	変更後		
	利用年月日	年　　　月　　　日　	年　　　月　　　日　		
	利用時間	時　　分　～　　時　　分	時　　分　～　　時　　分		
	利用施設	　	　		
	利用設備	　	　		
	　注1　太線の枠内だけ記入してください。
　　2　変更・取止めのいずれかを○で囲んでください。		
	　上記のとおり許可・受理してよろしいでしょうか。		
	　	処理欄	起案：　　　年　　　月　　　日		
	決裁	課長	館長	主任	係		決裁：　　　年　　　月　　　日		
		　	　	　	　		許可：　　　年　　　月　　　日		
							許可番号：　第　　　　　　　号