死者情報開示請求書

　　　　年　　月　　日
（宛先）	
〒		

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（ふりがな）		

氏名	

電話番号	

メールアドレス　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　
　新潟市死者情報の開示に関する条例第４条第１項の規定に基づき、次のとおり死者情報の開示を請求します。
	
　	１　請求する死者情報の内容(開示請求をしようとする死者情報が特定できるよう具体的に記入してください。)		　	
	２　求める開示の実施方法等
（ア、イそれぞれ選択してください。）	ア	□ 窓口で　　□ 郵送で（イの閲覧・視聴選択不可。送料負担あり）		
		イ　□ 閲覧又は視聴　　□ 閲覧後、対象を選択して写しを交付
	□ 写しを交付
（□ 死者情報が電磁的記録の場合、電磁的記録の交付を希望）
	□ その他（	　　　　　　　　　　　　）		
	３　死者の氏名及び死亡時の住所	氏名		
		住所		
　注1　各欄に必要事項を記入し、該当する□内にレ印を記入してください。
　　2　請求の際は、請求者自身であることを証明するために必要な書類(運転免許証、健康保険被保険者証等)を提出し、又は提示してください。
　　3　上記の書類のほか、請求の資格を証明する書類(戸籍謄本等)を提出し、又は提示してください。処理欄(以下の欄には記入しないでください。)	
　	請求者確認欄	　□　個人番号カード　　□　運転免許証
　□　その他(　　　　　　　　　　　　)	　	
	請求資格確認欄	　□　戸籍謄本　　　□法定相続情報一覧図
　□　その他(　　　　　　　　　　　　)		

R0803