別記様式第1号(第4条関係)
　	
　	新潟市岩室すこやかセンター利用許可申請書

年　　月　　日

　(あて先)新潟市長

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり利用したいので申し込みます。

	　	
	利用目的	　	利用人数	　人		
	利用日時	時　　分　準備から
年　　月　　日
時　　分　後片付けまで		
	利用施設	　		
　	　注　太線の枠内だけ記入してください。	　		
	　上記のとおり許可してよろしいでしょうか。	処理欄	起　　案：　　　年　　　月　　　日		
			決裁：　　　年　　　月　　　日		
	決裁	課長	補佐	係長	係		許可：　　　年　　　月　　　日		
		　	　	　	　		許可番号：　　第　　　　　　号		
							納付額：　　　　　　　　　　 円