別記様式第7号(第10条関係)
　	
　	新潟市岩室すこやかセンター使用料免除申請書

年　　　月　　　日
(あて先)新潟市長
住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　

申請者　　　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用料の免除を申請します。	　	
	利用施設	　		
	利用期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		
	使用料の内訳	　		
	免除前の額	円	免除申請額	円		
	免除を必要とする理由			
	注　太線の枠内だけ記入してください。		
	免除の理由
　□　市の主催事業
　□　その他(　　　　　　　　　　)	免除額の算出		
	　上記のとおり，使用料を免除してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　　年　　　月　　　日		
	決裁	　					決裁：　　　年　　　月　　　日		
		　					許可：　　　年　　　月　　　日		
							許可番号：　　第　　　　号		
		　		免除前の額：　　　　　　　　　　円		
		　		免除額：　　　　　　　　　　円		
				免除後の額：　　　　　　　　　　円