別記様式第7号(第6条関係)
　	
　	新潟市中之口先人館観覧料還付申請書

年　　月　　日　
　(宛先)　新潟市長

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり観覧料の還付を申請します。	　	
	観覧日	　　　年　　月　　日		
	納入年月日	　　　年　　月　　日	納入済額	円		
	還付申請額	円	還付申請額の内訳	　		
	還付を受けようとする理由	　		
	還付方法	□　銀行窓口払い		
		□　口座払い
　　金融機関：　　　　　　銀行　　　　　　支店
　　預金種別：　□　普通　　　　□　当座
　　口座番号：		
　	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。		
	還付の理由及び額の算出		
	　上記のとおり観覧料の還付をしてよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　　年　　月　　日		
			決裁：　　　年　　月　　日		
			許可：　　　年　　月　　日		
	決裁	課長	課長補佐	館長	係		許可番号：　　第　　　号		
		　	　	　	　		納付済額：　　　　　　　円		
							還付額：　　　　　　　円