別記様式第1号(第2条関係)
　	
　	新潟市澤将監の館観覧料納付期日決定申請書

年　　月　　日　

　(宛先)新潟市長

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり納付期日の決定を受けたいので申請します。	　	
	観覧日	　　　年　　月　　日		
	納付希望日	　　　年　　月　　日	金額	円		
	金額の内訳	　		
	納付期日の決定を必要とする理由	　		
	注　太線の枠内だけ記入してください。		
	　上記のとおり、納付期日を決定してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
	決裁	課長	課長補佐	館長	係		許可：　　年　　月　　日		
		　	　	　	　		許可番号：　　第　　　号		
							納付期日：　　年　　月　　日