西蒲区地域総務課長	巻文化会館長	巻郷土資料館長	担当	
　	　	　	　	

物品寄附申込書

令和　　年　　月　　日
　　新潟市長　　　　様
寄附申込者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　下記物品の寄附を申込みします。
寄附申込品	品名	品質・規格	数量	評価額	
	　	　	　	円	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
寄附目的	　	
寄附の時期	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
その他