別記様式第8号(第8条関係)
　	
　	
新潟市巻郷土資料館観覧料等還付申請書

年　　月　　日　
　(宛先)新潟市長
	　	
	
申請者
	住所(団体にあっては所在地)
氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号	

	
　下記のとおり観覧料等の還付を申請します。		
	観覧日	　　　　　年　　月　　日		
	納入年月日	　　　　年　　月　　日	納入済額	円		
	還付申請額	円	還付申請額の内訳	　		
	還付を受けようとする理由	　		
	還付方法	□　銀行窓口払い		
		□　口座払い　　金融機関：　　　　　　銀行　　　　支店
　　　　　　　　預金種別：　□　普通　　□　当座
　　　　　　　　口座番号：		
	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。		
	還付の理由及び額の算出		
	　上記のとおり観覧料等の還付をしてよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
			許可：　　年　　月　　日		
	決裁	課長	館長	係長	係		許可番号：　第　　　号　		
		　	　	　	　		納付済額：　　　　　　円		
							還付額：　　　　　　円