別記様式第6号(第7条関係)
　	
　	
新潟市巻郷土資料館観覧料等免除申請書

年　　月　　日　

　(宛先)新潟市長

	　	
	
申請者
	住所(団体にあっては所在地)
氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号	　		
	
　下記のとおり観覧料等の免除を申請します。		
	観覧日	　　　　　年　　月　　日		
	観覧料等の内訳	　		
	免除前の額	円	免除申請額	円		
	免除を必要とする理由	　		
	注　太線の枠内だけ記入してください。		
	免除の理由
　□　規則別表　　　該当　　　　　	免除額の算出		
	　上記のとおり観覧料等を免除してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
			許可：　　年　　月　　日		
			許可番号：　第　　　　号		
	決裁	課長	館長	係長	係		免除前の額　　　　　　円		
		　	　	　	　		免除額　　　　　　円		
							免除後の額　　　　　　円