別記様式第4号(第6条関係)
　	
　	
新潟市巻郷土資料館観覧料等納付期日決定申請書

年　　月　　日　

　(宛先)新潟市長

	　	
	
申請者
	住所(団体にあっては所在地)
氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)
電話番号	　		
	
　下記のとおり納付期日の決定を受けたいので申請します。		
	観覧日	　　　　　　年　　月　　日		
	納付希望日	　　　　　　年　　月　　日	金額	円		
	金額の内訳	　		
	納付期日の決定を必要とする理由	　		
	
注　太線の枠内だけ記入してください。		
	　上記のとおり、納付期日を決定してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
	決裁	課長	館長	係長	係		許可：　　年　　月　　日		
		　	　	　	　		許可番号：　第　　　　号		
							納付期日：　　年　月　日