別記様式第1号(第2条関係)
　	
　	新潟市巻郷土資料館利用(変更)許可申請書

年　　月　　日　
　(宛先)新潟市長
	　	
	
申請者
	住所(団体にあっては所在地)
氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号	　		
	
　下記のとおり申請します。		
	利用目的及び内容	　		
	利用区分	利用期間		
	企画展示室兼集会室	年　　月　　日　　時　　分から　
年　　月　　日　　時　　分まで　		
	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　特別の設備をする場合は、その内容を別紙として添付してください。		
	上記のとおり許可してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
	決裁	課長	館長	係長	係		決裁：　　年　　月　　日		
		　	　	　	　		許可：　　年　　月　　日		
							許可番号：　第　　　　号