別記様式第3号(第4条関係)
　	
　	新潟市潟東歴史民俗資料館観覧料免除申請書

年　　月　　日　

　(あて先)　新潟市長

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり観覧料の免除を申請します。	　	
	観覧日	　　　年　　月　　日		
	観覧料の内訳	　		
	免除前の額	円	免除申請額	円		
	免除を必要とする理由	　		
	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。		
	免除の理由
□規則別表　1該当
□規則別表　4該当
□その他(　　　　　　　　　)	免除額の算出		
	　上記のとおり観覧料を免除してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
			許可：　　年　　月　　日		
			許可番号：　第　　　号		
	決裁	課長	課長補佐	館長	係		免除前の額：　　　　　円		
		　	　	　	　		免除額：　　　　　　　円		
							免除後の額：　　　　　円