別記様式第9号(第9条関係)
　	
　	新潟市潟東樋口記念美術館観覧料等還付申請書
年　　月　　日
　　(宛先)新潟市長

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり観覧料等の還付を受けたいので申請します。	　	
	区分	□観覧料　　□特別観覧料		
	観覧期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	内容	　		
	納付済額	円	還付申請額	円		
	還付を受けようとする理由	　		
	還付方法	□　銀行窓口払い		
		□　口座払い
　　金融機関：　　　　　　銀行　　　　　　支店
　　預金種別：□　普通　　　□　当座
　　口座番号：		
　	　注1　太線の枠内だけ記入してください。
　　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。		
	　還付の理由	　還付額の算出		
	　上記のとおり観覧料等の還付をしてよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
	決裁	　	　	　	　		許可：　　年　　月　　日		
		　	　	　	　		許可番号：　　第　　　　号		
							納付済額：　　　　　　　　円		
							還付額：　　　　　　　　円