別記様式第5号(第7条関係)
　	
　	新潟市潟東樋口記念美術館観覧料等納付期日決定申請書
年　　月　　日
　　(宛先)新潟市長

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり観覧料等の納付期日の決定を受けたいので申請します。	　	
	区分	□観覧料　　□特別観覧料		
	観覧期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
	内容	　		
	納付を希望する期日	年　　月　　日	金額	円		
	納付期日の決定を必要とする理由	　		
	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。		
	　上記のとおり観覧料等の納付期日を決定してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
	決裁	　	　	　	　		許可：　　年　　月　　日		
		　	　	　	　		許可番号：　　第　　　　号		
							納付期日：　　年　　月　　日