別記様式第2号(第3条、第6条関係)
　	
　	新潟市潟東樋口記念美術館特別観覧	変更許可申請書

取止申出書	　	
	年　　月　　日
　　(宛先)新潟市長
住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
	　下記のとおり	変更したいので申請します。

取り止めたいので申し出ます。		
	許可年月日番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号の　　　の	変更

取止め		
	作家名	美術資料名	点数	区分		
	　	　	点	撮影	カラー

モノクローム	模写
模造	熟覧		
	　	　	点	撮影	カラー

モノクローム	模写
模造	熟覧		
	　	　	点	撮影	カラー

モノクローム	模写
模造	熟覧		
	日時	年　　月　　日　	午前・後　　　時　　　分から

午前・後　　　時　　　分まで		
	理由	　		
	区分	変更前	変更後	差引		
		点数	金額	点数	金額	金額		
	特別観覧料	撮影	カラー	点	円	点	円	円		
			モノクローム	点	円	点	円	円		
		模写・模造	点	円	点	円	円		
		熟覧	点	円	点	円	円		
		計	点	円	点	円	円		
	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　「区分」欄の該当箇所を「○」で囲んでください。		
	　上記のとおり許可・受理してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
	決裁	　	　	　	　		許可：　　年　　月　　日		
		　	　	　	　		許可番号：　　第　　　　号		
							納付番号：　　第　　　　号