別記様式第1号(第3条関係)
　	
　	新潟市潟東樋口記念美術館特別観覧許可申請書
年　　月　　日
　　(宛先)新潟市長

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり特別観覧をしたいので申請します。
　なお、特別観覧に際しては、新潟市潟東樋口記念美術館条例及びこれに基づく規則その他の指示に従います。	　	
	作家名	美術資料名	点数	区分		
	　	　	点	撮影	カラー

モノクローム	模写
模造	熟覧		
	　	　	点	撮影	カラー

モノクローム	模写
模造	熟覧		
	　	　	点	撮影	カラー

モノクローム	模写
模造	熟覧		
	日時	年　　月　　日	午前・午後　　　時　　　分から

午前・午後　　　時　　　分まで		
	目的	　		
	区分	点数	金額		
	特別観覧料	撮影	カラー	点	円		
			モノクローム	点	円		
		模写・模造	点	円		
		熟覧	点	円		
		計	点	円		
	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　「区分」欄の該当箇所を「○」で囲んでください。		
	　上記のとおり許可してよろしいでしょうか。		
	　	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
	決裁	　	　	　	　		許可：　　年　　月　　日		
		　	　	　	　		許可番号：　　第　　　　号		
							納付番号：　　第　　　　号