別記様式第９号（第８条関係）

　
新潟市岩室民俗史料館観覧料等還付申請書

年　　月　　日

　（宛先）新潟市長

　　　　　　　　　　　住所（団体にあっては所在地）
　　　　　　　申請者　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり観覧料等の還付を申請します。	

観覧日	
年　　月　　日	

納付年月日	
年 　月 　日	
納付済額	
　　　　　　　円	

還付申請額	
　　　　　　　円	
還付申請額の内訳	

還付を受けようとする理由	

還付方法	
□　現金払	

□　口座払　金融機関：　　　　　　銀行　　　　　　支店
　　　　　　預金種別： 　□ 普通　　　□ 当座
　　　　　　口座番号：
　　　　　　フリガナ
　　　　　　口座名義：	

注１　太線の枠内だけ記入してください。
　２　該当する項目の□にレ印を記入してください。	

還付額の算出	

上記のとおり観覧料等を還付してよろしいでしょうか。	

処理欄	
起案：　　　　　年　　月　　日	

	
決裁：　　　　　年　　月　　日	

	
決定：　　　　　年　　月　　日	

決裁	
課長	
課長補佐	
係長	
担当	
	
決定番号：　　　第　　　　　号	

	

	
	
還付済額：　　　　　　　　　円	

	

	
	
還 付 額：　　　　　　　　　円