新潟市岩室民俗史料館観覧料等納付期日決定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）新潟市岩室民俗史料館指定管理者

　　　　　　　　　　　住所（団体にあっては所在地）
　　　　　　　申請者　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり納付期日の決定を受けたいので申請します。	

観覧日	
年　　　月　　　日	

納付希望日	
年　　　月　　　日	

観覧料等の額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

観覧料等の内訳	

納付期日の決定を必要とする理由	

	

注　太線の枠内だけ記入してください。

　上記のとおり納付期日を決定してよろしいでしょうか。	
処理欄	
起案：　　　年　　月　　日	

	
決裁：　　　年　　月　　日	

決裁	

決定：　　　年　　月　　日	

	
	
決定番号：　第　　　　　号	

	
	
納付期日：　年　　月　　日	

　	
別記様式第５号（第６条関係）