別記様式第２号（第２条関係）
　

新潟市岩室民俗史料館	
利用変更許可申請書	

利用取止申出書	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（宛先）新潟市岩室民俗史料館指定管理者

　　　　　　　　　　　住所（団体にあっては所在地）
　　　　　　　申請者　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　電話番号

　下記のとおり	
変更したいので申請します。	

取り止めたいので申し出ます。	

許可年月日及び許可番号	
年　　月　　日　　第　　　号	

変更又は取止めの理由	

	

利用期間	
　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで	

注１　太線の枠内だけ記入してください。
　２　変更・取止めのうち該当する方を○で囲んでください。	

　上記のとおり許可・受理してよろしいでしょうか。	
	
起案：　　　年　　月　　日	

決裁	
	
処理欄	
決裁：　　　年　　月　　日	

	
	
許可：　　　年　　月　　日	

	
	
許可番号：　第　　　　　号