別記様式第１号（第２条関係）	

新潟市岩室民俗史料館利用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　（宛先）新潟市岩室民俗史料館指定管理者

　　　　　　　　　　　住所（団体にあっては所在地）
　　　　　　　申請者　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　電話番号
下記のとおり申請します。	
利用施設	交流室　　・　　体験室	
利用の目的及び内容	

特別の設備	
	
利用期間	　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から
　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで	
注１　太線の枠内だけ記入してください。
　２　利用施設を「〇」で囲んでください。
　３　特別の設備をする場合は、その内容を別紙として添付してください。	
上記のとおり許可してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　　年　　月　　日	
決裁			決裁：　　　年　　月　　日	
			許可：　　　年　　月　　日	
			許可番号：　第　　　　　号