別記様式第11号(第10条関係)
　	
　	新潟市潟東ゆう学館使用料免除申請書

年　　月　　日

（宛先）新潟市潟東ゆう学館指定管理者

住所（団体にあっては所在地）　　　　　　　　

申請者　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用料の免除を申請します。	　	
	区分	　　施設使用料		
	利用期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		
	使用料の内訳			
	免除前の額	円	免除申請額	円		
	免除を必要とする理由			
　	　注　太線の枠内だけ記入してください。	　	
	免除の理由
　□市の主催事業
　□その他（　　　　　　　　　　　）	免除額の算出		
	　上記のとおり、使用料を免除してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
			許可：　　年　　月　　日		
			許可番号：　　第　　　　　号		
	決裁	　
　
　
　
　
　		免除前の額：　　　　　　　円		
				免除額：　　　　　　　円		
				免除後の額：　　　　　　　円