別記様式第9号(第9条関係)
　	
　	新潟市潟東ゆう学館使用料納付期日決定申請書

年　　月　　日

　（宛先）新潟市潟東ゆう学館指定管理者
住所（団体にあっては所在地）　　　　　　　　
申請者　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用料の納付期日の決定を受けたいので申請します。	　	
	区分	　　施設使用料		
	利用期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		
	納付希望日	年　　　月　　　日	金額	円		
	金額の内訳			
	納付期日の決定を必要とする理由			
　	　注　太線の枠内だけ記入してください。	　	
	　上記のとおり、納付期日を決定してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
	決裁	

		許可：　　年　　月　　日		
				許可番号：　　第　　　　号		
				納付期日：　　年　　月　　日