別記様式第4号(第3条関係)
　	
　	新潟市潟東ゆう学館利用	変更許可申請書
取止申出書	　	
	
年　　月　　日
（宛先）新潟市潟東ゆう学館指定管理者

住所（団体にあっては所在地）　　　　　　　

申請者　　　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
		
	　下記のとおり	変更したいので申請します。

取り止めたいので申し出ます。		
	許可年月日・番号	年　　　月　　　日・許可番号　第　　　号　　の変更・取止め		
	変更・取止めの理由	　		
	項目	変更前	変更後		
	利用年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日		
	利用時間	時　　分　～　　時　　分	時　　分　～　　時　　分		
	利用施設	　	　		
	　注１　太線の枠内だけ記入してください。
　　２　変更・取止めのいずれかを○で囲んでください。		
	　上記のとおり	変更を許可
利用取止申出書を受理	してよろしいでしょうか。		
	　	処理欄	起案：　　　年　　　月　　　日		
	決裁	　
　
　
　
　		決裁：　　　年　　　月　　　日		
				許可：　　　年　　　月　　　日		
				許可番号：　　第　　　　　号