別記様式第3号(第2条関係)
　	
　	新潟市潟東ゆう学館利用許可申請書

年　　月　　日
（宛先）新潟市潟東ゆう学館指定管理者

住所（団体にあっては所在地）　　　　　　　

申請者　　　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり利用したいので申し込みます。	　	
	利用目的	　	利用人数	人		
	利用日時	時　　　分　準備から　　　
　　　年　　　月　　　日
時　　　分　後片付けまで　		
	利用施設	　		
	　注　太線の枠内だけ記入してください。		
	　上記のとおり許可してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　　年　　　月　　　日		
			決裁：　　　年　　　月　　　日		
	決裁	　
　
　
　		許可：　　　年　　　月　　　日		
				許可番号：　　第　　　　　号		
				納付額：　　　　　　　　　　　円