別記様式第17号（第12条関係）

新潟市潟東ゆう学館指定管理者指定申請書

年　月　日

（宛先）新潟市長

住所（団体にあっては所在地）

申請者　氏名（団体にあっては名称及び代表者の氏名）　　　

電話番号

新潟市潟東ゆう学館の指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。