別記様式第14号(第11条関係)
　	
　	新潟市潟東ゆう学館福祉棟浴室使用料(定期利用券)還付申請書

年　　月　　日
　(宛先)新潟市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　添付の定期利用券交付につき納付した使用料について、下記のとおり還付を受けたいので申請します。	　	
	定期利用券番号	　	有効期限	年　　月		
	納付年月日	年　　月　　日	納付済額	円		
	還付申請額	円	還付申請額の内訳	　		
	還付を受けようとする理由	　		
	還付方法	□　現金払い		
		□　口座払い
　　金融機関：　　　　　銀行　　　　　支店
　　預金種別：　　□　普通　　□　当座
　　口座番号：
　　フリガナ
　　口座名義：		
　	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。
　3　定期利用券を添付してください。	　	
	還付の理由
　□　規則第11条第1項の表　2の項該当
　□　その他(　　　　　　　　　　)	還付額の算出		
	　上記のとおり、使用料の還付をしてよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
			許可：　　年　　月　　日		
	決裁	課長	課長補佐	係長	係		許可番号：　第　　　　号		
		　	　	　	　		納付済額：　　　　　　円		
							還付額：　　　　　　　円