別記様式第13号(第11条関係)
　	
　	新潟市潟東ゆう学館使用料還付申請書

年　　月　　日
　(宛先)新潟市長

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　　　
申請者　　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用料の還付を受けたいので申請します。	　	
	区分	□　施設使用料　　□　福祉棟浴室(定期利用券以外の利用)		
	利用日又は利用期間	年　　　月　　日から　　　年　　月　　日まで		
	納付年月日	年　　　月　　　日	納付済額	円		
	還付申請額	円	還付申請額の内訳	　		
	還付を受けようとする理由	　		
	還付方法	□　現金払い		
		□　口座払い
　　金融機関：　　　　　　　　銀行　　　　　　　　支店
　　預金種別：　　□　普通　　□　当座
　　口座番号：
　　フリガナ
　　口座名義：		
　	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。	　	
	還付の理由
　□　規則第11条第1項の表　1の項該当
　□　規則第11条第1項の表　3の項該当
　□　その他(　　　　　　　　　　)	還付額の算出		
	　上記のとおり、使用料の還付をしてよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　月　　日		
			決裁：　　年　　月　　日		
			許可：　　年　　月　　日		
	決裁	課長	課長補佐	館長	係		許可番号：　 第　　　　号		
		　	　	　	　		納付済額：　　　 　　　　円		
							還付額：　　　　 　　　円