別記様式第5号(第9条関係)
　	
　	新潟市黒埼市民会館使用料納付期日決定申請書

年　　　月　　　日

(あて先)新潟市長
住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり納付期日の決定を受けたいので申請します。	　	
	区分	　□　施設使用料　　　　□　設備使用料		
	利用期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		
	納付希望日	　　　年　　　月　　　日	金額	円		
	金額の内訳	　		
	納付期日の決定を必要とする理由	　		
	注1　太線の枠内だけ記入してください。
　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。		
	　上記のとおり，納付期日を決定してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　　年　　　月　　　日		
			決裁：　　年　　　月　　　日		
	決裁	館長	主任	係		許可：　　年　　　月　　　日		
		　	　	　		許可番号：　　第　　　　　号		
						納付期日：　　年　　　月　　　日