別記様式
臨時出店者登録書
令和　　年　　月　　日
（宛先）新潟市長
申請者　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　   ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　   氏　　名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　   生年月日　　　　　　年　 　月　 　日　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　   電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　新潟市露店市場管理条例施行規則第３条第１項ただし書きの規定により、下記のとおり登録します。
記

出店する場所	葛塚市場（うまいもん市場）	
販売品名		
出店の期間	令和　　年４月１日～令和　　年３月３１日	

私・当法人は、次のいずれにも該当しません。
　（１）　新潟市暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団
　（２）　新潟市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員
　（３）　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者

登録者及び下記名簿に記載された者は、暴力団員等であるか否かを確認するため、
新潟県警察本部に対して、この登録書に記載した情報に基づく照会が行われる場合があることに同意しています。
【名簿】
※登録者が、法人である場合は全ての役員を、個人である場合は露店の営業に従事する全ての者を記載してください。

役職	氏 名	よみがな	性別	生年月日	住 所	
		　　　　　				
		　　　				
		　　				
		　　				
		　　　　				

※この登録書により収集した個人情報については、新潟市露店市場の管理及び暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し、その他の目的には一切使用しません。