別記様式第1号(第5条関係)

申請番号	　	　	―	　	　	　	　	　	
新潟市精神障がい者入院医療費助成申請書
年　　月　　日　　
(宛先)　新潟市長
次のとおり，新潟市精神障がい者入院医療費助成を申請します。
(申請者)住所　　郵便番号　　　　　　　　　　
新潟市　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
助成を受けようとする者	ふりがな	　	生年月日	　　　　年　　　月　　　日生	
	氏名		個人番号	　	
	住所	郵便番号

電話番号　　　　(　　　　)　　　　　　　　	
家族等の連絡先	ふりがな	　	助成を受けようとする者との関係	　	
	氏名	　			
	住所	郵便番号

電話番号　　　　(　　　　)　　　　　　　　	
振込先(本人)	　　金融機関名称	銀行　　　　　　　　　　　　　　　本　・　支店	
	口座種別	普通　　　・　　　当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人	※カタカナで記入してください。
※本人名義の口座に限ります。　	
入院先医療機関証明欄	１か月目	診療月	　　　　　　年　　　　　　月　　(初日から末日まで(医療保護・任意)入院)	
		入院医療費	円(保険者　　　　　　　　円　入院者　　　　　　　　円)	
	２か月目	診療月	　　　　　　年　　　　　　月　　(初日から末日まで(医療保護・任意)入院)	
		入院医療費	円(保険者　　　　　　　　円　入院者　　　　　　　　円)	
	３か月目	診療月	　　　　　　年　　　　　　月　　(初日から末日まで(医療保護・任意)入院)	
		入院医療費	円(保険者　　　　　　　　円　入院者　　　　　　　　円)	
	４か月目	診療月	　　　　　　年　　　　　　月　　(初日から末日まで(医療保護・任意)入院)	
		入院医療費	円(保険者　　　　　　　　円　入院者　　　　　　　　円)	
	上記のとおり証明します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
医療機関住所　　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　電話

医療機関名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設長名　　　　　　　　　　　　　　　	
市記載欄	資格	□住登者　　□生活保護　　□マル障
□後期高齢	障がい者手帳	　等級　　　1級　　　2級
有効期限　　　年　　月　　日まで有効	
	病院証明自己負担額　－　健康保険附加給付額　　＝　認定額
　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　円	助成額
円