別記様式第2号(第5条関係)

同意書

年　　月　　日
　(宛先)新潟市長

　新潟市精神障がい者入院医療費助成のために，その業務に従事する市の職員が住民基本台帳を閲覧し，及び所得状況について必要な調査をすることに同意します。

住所	郵便番号	
助成を受けようとする者	ふりがな
氏名	生年月日	個人番号	
		年　　月　　日		
助成を受けようとする者以外の世帯員	続柄	ふりがな
氏名	生年月日	個人番号	
	　		　　年　　月　　日	　	
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