別記様式第5号(第7条関係)

重度障がい者医療費受給者証再交付申請書

受給者番号	第　　　　 号	受給者氏名	　	
		生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
住所	　	
再交付申請の理由	ア　汚損

イ　亡失

ウ　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(受給者との続柄　　　　　)　
　　(宛先)新潟市長
　(注)　1　再交付申請の理由の欄は、該当するものに○を付けてください。ウに該当する場合は、具体的に詳しく記載すること。
　　　　2　破損し、又は汚損した場合は、当該受給者証を添えて提出してください。