別記様式第2号(第4条、第7条関係)
年　　月　　日　　

重度障がい者医療費助成現況届出書

　　(宛先)新潟市長
届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
受給者との関係(続柄)　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　下記のとおり受給者の現況を届け出ます。
受給者氏名	住所	
	　	

同意書

　重度障がい者医療費助成受給(停止を含む。)の間、この事業において必要があるときは、私(受給者)の住民基本台帳及び課税状況について、市長が関係当局に報告を求めることに同意します。
受給者氏名	住所	
		
個人番号													
上記受給者が、重度障がい者医療費助成受給(停止を含む。)の間、この事業において必要があるときは、私の住民基本台帳及び課税状況について、市長が関係当局に報告を求めることに同意します。
同一生計人氏名	続柄	同一生計人氏名	続柄	
				
個人番号			個人番号			
				
個人番号			個人番号			
				
個人番号			個人番号			
				
個人番号			個人番号			
				
個人番号			個人番号			
※　同意がない場合は、住民票謄本、市・県民税・森林環境税課税(所得)証明書(控除額記載)が必要となります。
※　転入により新潟市から市・県民税・森林環境税が課税されていない場合は、転入前に住所のあつた市町村の課税(所得)証明書(控除額記載)が必要となります。
※　同一生計人とは、住民基本台帳上の同一世帯員をいいます。