別記様式第1号(第4条関係)

重度障がい者医療費受給資格認定兼受給者証交付申請書

年　　 月　　 日　　

　　(宛先)新潟市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(本人との続柄　　　　　　　　)　　　
　下記のとおり身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳を添えて申請します。

ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
本人氏名	　			
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住　　所	新潟市	電話番号	　	
障がい内容	身体障害者手帳	交付年月日	交付番号	障がい名	等級	
		年　 月　 日	第　　　　号	障がい
不自由	級	
	療育手帳	交付年月日	交付番号	障がいの程度	次の判定年月	
		年　 月　 日	第　　　　号	A・B	年　 月
無期　　	
	精神障害者保健福祉手帳	交付年月日	交付番号	等級	手帳有効期限	手帳更新申請	
		年　 月　 日	第　　　　号	級	年　 月　 日	未・済
年 　月 　日	
そ の 他	国保・社保・後期高齢	
食事療養費標準負担額減額認定証等の有無	有・無	
※この欄は、記入しないでください。	
決　裁	課長	課長補佐	係長	担当者	受付	年　　月　　日	
	　	　	　	　	起案	年　　月　　日	
					決裁	年　　月　　日	
処理案	助成対象者と認定し、受給者証を交付してよろしいでしようか。	手帳交付日	年　　月　　日	
		受給開始日	年　　月　　日	
		受給者番号	第　　　　　　　　　号