別記様式第4号(第5条関係)
農事組合法人清算結了届
年　　月　　日

(宛先)新潟市長
農事組合法人の住所　　　　　　　　　　　　　　
農事組合法人の名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
清算人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　農事組合法人の清算が結了したので，農業協同組合法第72条の44の規定により，関係書類を添えて届け出ます。

添付書類
　1　財産目録及び貸借対照表(非出資農事組合法人にあっては，財産目録)の承認に係る総会の議事録の謄本
　2　清算結了に係る登記事項証明書