別記第10号様式(第8条関係)
　（注）太線の中だけお書きください。	
　	新潟市農村環境改善センター使用料免除申請書
年　　月　　日　　
　　(宛先)
氏名（団体にあっては名称及び代表者氏名）

住　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　(　　　　　)　　　　	　	
	次のとおり使用料の免除を受けたいので申請します。		
	区分	施設使用料		
	利用する
センターの
名称	□大江山農村環境改善センター □黒埼農村環境改善センター
□横越農村環境改善センター　 □岩室農村環境改善センター
□月潟農村環境改善センター　 □巻農村環境改善センター		
	利用施設	□多目的ホール　　　　 □(第　　　 )大会議室　
□(第　　　 )中会議室　□(第　　 　)小会議室　□料理実習室		
	利用日時	　　　　　年　　　月　　　日　午　　　　時　　　分　から
　　　　　年　　　月　　　日　午　　　　時　　　分　まで		
	利用目的	　　　　　　　　　　		
	使用料	　　　　　　　　　　円		
	免除申請理由			
	伺　　　い	免除前の額：　　　　　　　円
免　除　額：　　　　　　　円
免除後の額：　　　　　　　円	処　　理　　欄	受付年月日：　　　年　　月　　日		
				受付番号　：　　　第　　　　　号		
	決　　裁							免除年月日：　　　年　　月　　日		
								免除番号　：　　　第　　　　　号		
　	

記載例

別記第10号様式(第8条関係)
　（注）太線の中だけお書きください。	
　	新潟市農村環境改善センター使用料免除申請書
令和○年　○月　○日　　
　　(宛先)
氏名（団体にあっては名称及び代表者氏名）
○○自治会　　　　　
自治会長　新潟　花子
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
新潟市○区○○町○丁目○番○○号

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　999　(　999　)　9999　	　	
	次のとおり使用料の免除を受けたいので申請します。		
	区分	施設使用料		
	利用する
センターの
名称	☑大江山農村環境改善センター □黒埼農村環境改善センター
□横越農村環境改善センター　 □岩室農村環境改善センター
□月潟農村環境改善センター　 □巻農村環境改善センター		
	利用施設	☑多目的ホール　　　　 □(第　　　 )大会議室　
□(第　　　 )中会議室　□(第　　 　)小会議室　□料理実習室		
	利用日時	　　令和○年　○　月　○○日　午前　９　時　００分　から
　　令和○年　○　月　○○日　午後　１　時　００分　まで		
	利用目的	　　※改善センターの利用目的をご記入ください。
○○地域清掃活動の事前打合せ		
	使用料	　　　　　　　２００円		
	免除申請理由	　※地域自治振興、教育活動、社会福祉振興、農業振興のいずれに該当するか記載してください。
地域自治振興		
	伺　　　い	免除前の額：　　　　　　　円
免　除　額：　　　　　　　円
免除後の額：　　　　　　　円	処　　理　　欄	受付年月日：　　　年　　月　　日		
				受付番号　：　　　第　　　　　号		
	決　　裁							免除年月日：　　　年　　月　　日		
								免除番号　：　　　第　　　　　号