別記第7号様式(第8条関係)
(注)太線の中だけお書きください。	
　	新潟市農村環境改善センター使用料免除団体承認申請書
年　　月　　日　　
　　(宛先)
　　　　　　
　　　年度の新潟市農村環境改善センターの使用料が免除される団体として承認を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。	　	
	申請団体	団体の名称			
		代表者名			
		所在地			
		電話番号			
	利用する
センターの
名称	□大江山農村環境改善センター　□黒埼農村環境改善センター
□横越農村環境改善センター　　□岩室農村環境改善センター
□月潟農村環境改善センター　　□巻農村環境改善センター		
	団体の
設立年月日	　年　月　日	活動実績年数	年　	組織人数	人		
	活動内容			
	利用目的			
	申請理由			
	添付書類	　・定款、規約、会則又はこれに準ずるもの
　・活動実績、活動計画が分かる事業概要書等
　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	伺い		処理欄	受付年月日：　　　年　月　日		
				受付番号　：　第　　　　　号		
	決裁							免除年月日：　　　年　月　日		
								免除番号　：　第　　　　　号		
　	

記載例

(注)太線の中だけお書きください。	
　	新潟市農村環境改善センター使用料免除団体承認申請書
令和○年○月○日　　
　　(宛先)新潟市長
　　　　　　
　令和○年度の新潟市農村環境改善センターの使用料が免除される団体として承認を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。	　	
	申請団体	団体の名称	○○地区保存会		
		代表者名	○○　○○		
		所在地	新潟市○○区○○町○○－○○		
		電話番号	XXX-XXX-XXXX		
	利用する
センターの
名称	□大江山農村環境改善センター　□黒埼農村環境改善センター
☑横越農村環境改善センター　　□岩室農村環境改善センター
□月潟農村環境改善センター　　□巻農村環境改善センター		
	団体の
設立年月日	平成○年○月○日	活動実績年数	○○年	組織人数	○○人		
	活動内容	主に、農地維持活動及び農村環境保全活動
詳細は、添付の事業概要書に記載		
	利用目的	※改善センターの利用目的をご記入ください。
農地維持活動及び農村環境保全活動などのための打合せ		
	申請理由	※地域自治振興、教育活動、社会福祉振興、農業振興のいずれに該当するか記載してください。　
農業振興		
	添付書類	　・定款、規約、会則又はこれに準ずるもの
　・活動実績、活動計画が分かる事業概要書
　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
	伺い		処理欄	受付年月日：　　　年　月　日		
				受付番号　：　第　　　　　号		
				起案日　　：　　　年　月　日		
	決裁							決裁日　　：　　　年　月　日		
								免除年月日：　　　年　月　日		
								免除番号　：　第　　　　　号