別記第2号様式(第3条・第7条関係)
(注)太線の中だけお書きください｡	
　	新潟市農村環境改善センター利用	取止申出書
変更許可申請書	　	
	年　　月　　日　　
　　(宛先)
氏名（団体にあっては名称及び代表者氏名）

住　所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　(　　　　)　　　　　　　　　		
	　　下記のとおり	取り止め
変更し	たいので申し込みます｡		
	取止・変更	許可番号　第　　　　　号の	取止
変更		
	利用する
センターの
名称	□大江山農村環境改善センター　□黒埼農村環境改善センター
□横越農村環境改善センター　　□岩室農村環境改善センター
□月潟農村環境改善センター　　□巻農村環境改善センター		
	利用目的	　	利用人員	人		
	利用日時	年　　　　月　　　　日　　午　　　時　　　分から
年　　　　月　　　　日　　午　　　時　　　分まで		
	利用施設	□多目的ホール　　　 　□(第　　   )大会議室　
□(第 　  　)中会議室　□(第　　   )小会議室　□料理実習室		
	貸出備品	　		
	使用料	□一般
□目的外
□免除確定
□免除申請中	円	料金区分	□　1　午前( 9：00～13：00)
□　2　午後(13：00～17：00)
□　3　夜間(17：00～21：00)
□　4　全日( 9：00～21：00)		
	備考	　		
	伺い	　	処理欄	受付年月日：　　　年　月　日		
				受付番号　：　第　　　　　号		
	決裁							許可年月日：　　　年　月　日		
								許可番号　：　第　　　　　号		
　	

記載例

別記第2号様式(第3条・第7条関係) 
(注)太線の中だけお書きください｡	
　	新潟市農村環境改善センター利用	取止申出書
変更許可申請書	　	
	令和○年○月○日　　
　　(宛先)
氏名（団体にあっては名称及び代表者氏名）
新潟○○バトミントン同好会
代表　新潟　太郎
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
新潟市○区○○町○丁目○番○○号

　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　９９９(９９９)９９９９　　　　　　　　　		
	　　下記のとおり	取り止め
変更し	たいので申し込みます｡		
	取止・変更	許可番号　第○○号の	取止
変更		
	利用する
センターの
名称	☑大江山農村環境改善センター　□黒埼農村環境改善センター
□横越農村環境改善センター　　□岩室農村環境改善センター
□月潟農村環境改善センター　　□巻農村環境改善センター		
	利用目的	　バトミントン	利用人員	１５人		
	利用日時	令和○年　　○○月　　○○日　　午後　１時　００分から
令和○年　　○○月　　○○日　　午後　５時　００分から		
	利用施設	☑多目的ホール　　　 　□(第　　   )大会議室　
□(第 　  　)中会議室　□(第　　   )小会議室　□料理実習室		
	貸出備品	　		
	使用料	□一般
□目的外
□免除確定
□免除申請中	円	料金区分	□　1　午前( 9：00～13：00)
□　2　午後(13：00～17：00)
□　3　夜間(17：00～21：00)
□　4　全日( 9：00～21：00)		
	備考	　		
	伺い	　	処理欄	受付年月日：　　　年　月　日		
				受付番号　：　第　　　　　号		
	決裁							許可年月日：　　　年　月　日		
								許可番号　：　第　　　　　号