別記第1号様式(第2条関係)
(注)太線の中だけお書きください。	
　	新潟市農村環境改善センター利用許可申請書
年　　月　　日　　
　　(宛先)
氏名（団体にあっては名称及び代表者氏名）

住　所　　　　　　　　　　　

電話　　　　　(　　　　　)

　　下記のとおり利用したいので申し込みます｡	　	
	利用する
センターの
名称	□大江山農村環境改善センター　□黒埼農村環境改善センター
□横越農村環境改善センター　　□岩室農村環境改善センター
□月潟農村環境改善センター　　□巻農村環境改善センター		
	利用目的	　	利用人員	人		
	利用日時	年　　　月　　　日　　午　　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　午　　　　時　　　分まで		
	利用施設	□多目的ホール　　　　 □(第　　 　)大会議室　　
□(第　　　 )中会議室　□(第　　　 )小会議室　□料理実習室		
	貸出備品	　		
	使用料	□一般
□目的外
□免除確定
□免除申請中	円	料金区分	□　1　午前( 9：00～13：00)
□　2　午後(13：00～17：00)
□　3　夜間(17：00～21：00)
□　4　全日( 9：00～21：00)		
	備考	　		
	伺い	　	処理欄	受付年月日：　　　年　月　日		
				受付番号　：　第　　　　　号		
	決裁							許可年月日：　　　年　月　日		
								許可番号　：　第　　　　　号		
　	

記載例

別記第1号様式(第2条関係) 
(注)太線の中だけお書きください。	
　	新潟市農村環境改善センター利用許可申請書
令和〇年　〇月　〇日　　
　　(宛先)
氏名（団体にあっては名称及び代表者氏名）
新潟〇〇バトミントン同好会
　代表　新潟　太郎
住　所　　　　　　　　　　　
　新潟市〇区〇〇町〇丁目〇番○号

電話　　９９９(９９９)９９９９

　　下記のとおり利用したいので申し込みます｡	　	
	利用する
センターの
名称	☑大江山農村環境改善センター　□黒埼農村環境改善センター
□横越農村環境改善センター　　□岩室農村環境改善センター
□月潟農村環境改善センター　　□巻農村環境改善センター		
	利用目的	　バトミントン	利用人員	１５人		
	利用日時	令和○年○○月○○日　　午前　９　時　００分から
令和○年○○月○○日　　午後　１　時　００分まで		
	利用施設	☑多目的ホール　　　　 □(第　　 　)大会議室　　
□(第　　　 )中会議室　□(第　　　 )小会議室　□料理実習室		
	貸出備品	　		
	使用料	□一般
□目的外
□免除確定
□免除申請中	円	料金区分	□　1　午前( 9：00～13：00)
□　2　午後(13：00～17：00)
□　3　夜間(17：00～21：00)
□　4　全日( 9：00～21：00)		
	備考	　		
	伺い	　	処理欄	受付年月日：　　　年　月　日		
				受付番号　：　第　　　　　号		
	決裁							許可年月日：　　　年　月　日		
								許可番号　：　第　　　　　号