別記様式第1号(第2条関係)
新潟市新津地区グリーンセンター多目的研修集会センター利用許可申請書

年　　月　　日　

　(あて先)新潟市新津地区グリーンセンター指定管理者

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請します。	
　	利用日時	月　日(　曜日)　時　分から　月　日(　曜日)　時　分まで	　	
	利用目的・内容	　	利用人数　人		
	利用する場所	1　研修室A	2　研修室B	3　相談室A	4　相談室B		
		5　和室	6　料理実習室	7　食品加工室	　		
	利用する備付け設備等	1　机

脚	2　椅子

脚	3　調理器具

4　加工器具	5　冷房

6　暖房		
	※　使用料		
	利用場所	利用区分	金額	摘要		
	　	　	円	　		
	　	　	　	　		
	計	　	　	　		
	処理欄	受付

年　　月　　日	使用料納入

年　　月　　日	許可

第　　　　号